| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
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| 一次性自控疼痛注射装置(镇痛泵)(电子注药泵 3000W-C3-250 江苏麦德迅) | 支 | 79.79 | 苏州麦德迅医疗科技有限公司 | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-780928 美国泰尔茂) | 套 | 8950.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-780308 美国泰尔茂) | 套 | 8950.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 导管(一次性使用血管内成像导管 1350mm F2 广东中科微光) | 条 | 22350.00 | 深圳市中科微光医疗器械技术有限公司 | 京医保发[2019]9号 |
| 导管(一次性使用环形肺动脉射频消融导管 PADN30C10120 江苏帕母) | 根 | 113400.00 | 无锡帕母医疗技术有限公司 | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-780620 美国泰尔茂) | 套 | 8950.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-480520 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 导管(一次性使用环形肺动脉射频消融导管 PADN40C10120 江苏帕母) | 根 | 113400.00 | 无锡帕母医疗技术有限公司 | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-480204 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 导管(一次性使用环形肺动脉射频消融导管 PADN35C10120 江苏帕母) | 根 | 113400.00 | 无锡帕母医疗技术有限公司 | |
| 弹簧圈(外周带纤毛栓塞弹簧圈 NRT35-14-8 上海畅德) | 套 | 2500.00 | 上海畅德医疗科技有限公司 | |
| 导管(一次性使用环形肺动脉射频消融导管 PADN45C10120 江苏帕母) | 根 | 113400.00 | 无锡帕母医疗技术有限公司 | |
| 导管(一次性使用环形肺动脉射频消融导管 PADN50C10120 江苏帕母) | 根 | 113400.00 | 无锡帕母医疗技术有限公司 | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-481530 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-450515 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-481020 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-481220 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-780828 美国泰尔茂) | 套 | 8950.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 弹簧圈(可解脱水凝胶铂金弹簧圈 45-480420 美国泰尔茂) | 套 | 12800.00 | 美科微先公司 MicroVention,Inc. | |
| 敷料(弹力包扎敷料 10*450cm 苏州汇涵) | 卷 | 192.00 | 苏州汇涵医用科技发展有限公司 |